氏名（漢字） しめい（ふりがな） メールアドレス（会員MLに登録します） 郵便番号 住所 FAX/電話 携帯電話 該当項目を選択 ろう者中途失聴・難聴聴者 所属 （下記の当てはまる番号と所属名などを記入） １ 学校関係者： ２-1 就学前難聴児の保護者：幼児の年齢→ 歳（ 年 月生） ２-2 親・家 族（上記、２-1以外）： ３ 手話関係者： ４ 学 生（兼職者は除く）： 所属・学年（卒業予定年月）→ ５ 研究者： ６ 施設関係者： 振り込み日 メッセージ
